Registration form. the 5th International Hispanofrancophone Congress on Maritime Medicine, 2011 A Coruña (Spain)

6-CIHFMM: BULLETIN D'INSCRIPTION / INSCRIPCION / REGISTRATION FORM

The 5th. International Hispanofrancophone Congress on Maritime Medicine

7th Dec 2012, MOROCCO-MAROC-MARRUECOS: Tanger

5ème CONGRÈS INTERNATIONAL HISPANO-FRANCOPHONE DE MÉDECINE MARITIME

V CONGRESO INTERNACIONAL HISPANO-FRANCÓFONO DE MEDICINA MARÍTIMA

Bajar el Programa / Download the Programme in http://www.cihfmm.org

Welcome to The 5th. International Hispanofrancophone Congress on Maritime Medicine. For registration on line, please fulfil the questionnaire, you can pay your fee by banc transference (send us the bank doc scanned) or by VISA card. Confirmation will be received by e-mail.

Bienvenidos a la página del V Congreso Internacional Hispanofrancófono de Medicina Marítima. Para inscripciones, rellene este formulario, puede pagar con VISA o transferencia, libre de cargos (envienos el justificante escaneado). Confirmaremos su inscripción vía e-mail.

Bienvenus à la page du 5ème Congrès International hispano-francophone de Médecine Maritime. Tapez votres données et vous pouvez faire votre payement avec VISA ou transference (envoyez une còpie du doc. bancaire). On va vous confirmer la inscription par e-mail.

Datos de contacto/ If you want to contact with us by post, phone or fax / Si vous voulez nous contacter notre e-mail est semm@semm.org, poste, tel ou fax:

SEMM c/ Pare Palau 6, atico. 43001 Tarragona (Spain) / tel.+34,655360705 / fax +34,977229959. Si vous preferez en France adresser par la poste, accompagné du règlement à: Consultations pathologies professionnelles A l'attention de Gwenola Tiroir CHU Morvan 29609 BREST CEDEX, e-mail: gwenola.tiroir@chu-brest.fr

In the website you have the recommended hotel Husa Solazur, if you call or e-mail them directly specify that you want the reduced price for the Congress / Dans le site vous avez l'hôtel recommendé:

Mr Rédouane FILALI MEKNASSI E-mail: rfmeknassi@husa.es Tel: +212 (0) 539 34 83 83 Fax: +212 (0) 539 34 04 98

Service Réservations: Mme Hasna SIDMOU: E-mail: reservations.solazur@husa.es Tel: +212 (0) 539 34 83 83 Fax: +212 (0) 539 34 04 98

Indiquer le nom du Congrès pour avoir droit à une réduction

Title / Titre:	Speciality / Specialité:
First name / Prénom:	Last name / Nom
Organisation / Institution:	Position / Travail:
Mailing address / Adresse:
Postal Code / Code Postal: City / Ville: Country / Pays:
Phone /Tel.: Fax: E-mail:

Other data / D'autres données:

Accompanying person/s /Acompagnant/s:

If your intention is to present a communication (send also your biodata-CV to be introduced by the chairperson / envoyer CV si vous aller faire une présentation):

Title of your communication / Titre de la communication:
Authors / Auteurs:
Who is going to present it / Qui va la présenter:

Interested in all the week programme or days? / Interessé à toute la semaine d'activitées ou jours? :

You can use this space for your suggestions, asking for information, sending your biodata-CV or a summary of your communication etc. / Ici pour votre texte ou demander des renseignements etc.

Conference registration fee payment / Pour Payer:

All bank charges, where applicable, must be borne by the participants and may NOT be deducted from the total amount payable. Payments must be in Euros. Bank to bank transfer is prefered. Main data for the Bank transfers: Name of the account: Sociedad Española de Medicina Marítima (SEMM), name of the bank IBERCAJA (full name Caja de Ahorros y Monte de Piedad de Zaragoza, Aragón y Rioja) in Tarragona-1 (Spain) which swift is CAZRES2Z and the bank tel. +34 – 977217454 and fax +34 – 977225116. In case of VISA payment, if you prefer to insure the confidenciality of your data, send your number, expiry date etc. with a copy of this form by fax +34,977,229959 / Ici vous avez tous les données pour fer une transference ou payer avec votre carte bancaire VISA. Notre fax est +34,977229959

Transfer account no. from outside Spain: IBAN ES66-2085-9507-8903-0012-0504. Amount in Euros: From Spain / Desde España el número de C/C para transferencias es: 2085-9507-89-0300120504

Willing to pay with credit card, type / Carte de credit utilisé (e.g. VISA; Mastercard):

Name of card holder / Nom du propietaire:		Bank name / Nom de la banque:
Insert your VISA card number / Nº VISA:		Expiry date mm/yy / Validité:
Signature & date (if sent by fax) / Signature (fax) et date:		Passport No /ID:
Concept of payment / Concepts du payement: (Registration will be confirmed after payment / L'Inscription sera confirmé) Student of the online University of Cadis courses or Universidade A Coruña / Étudiant de la Universté de Cadix ou La Corogne Master Teacher / Professeur du Master UCA Discount for being an IMHA / SEMM / SFMM member / Droit a réduction Social Programme / accompagning personns / Programme social (Consult: Reception+Gala Dinner+final) Number of accompanying persons /Nº acompagnants or social programmes Accomodation: name of the hotel / Nom de l'hôtel Number of nights / Nombre de nuitées Type of room (double, single ...) / type de chambre To calculate with our recommended hotel Taxe de séjour en plus: 15,4 Dhs / personne / nuit (1,4€/nuit) - for 1 person per night / Chambre individuelle + PD 600 Dhs (55€) - for 2 persons 60 euros per night / Chambre double + PD 750 Dhs (68€) Text / Comentaires (names of the accompagning persons ...) :		Delegate Fee after 30-6-2012 (295 euros) / Inscription a partir du 1-7-2010 Delegate (Fee before 1-7-2012 (250 euros) / Inscripción avant le 30-6-2012 Student / Ëtudiant (150 euros) Postgrado Discount if you are member of .../ Droit a redution de 50 euros si vous êtes membre de la SFMM /IMHA / SEMM (200 avant / 250, a partir du 1-7-2012, euros) Date of arrival dd/mm / Arrivée Date of departure dd/mm / sortie Number of rooms / Nº chambres Total euros:

Up / en haut /Arriba

Conference registration fee payment / Pour Payer:

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