BULLETIN D'INSCRIPTION / INSCRIPCION / REGISTRATION FORM 2013
   

Organizan / Organizers: Sociedad Española de Medicina Marítima (SEMM), Universidad de Cádiz (UCA), International Maritime Health Association (IMHA)

Actividades de Formación Continuada / Continuing Education Activities

XV Jornadas Nacionales de Medicina Marítima SEMM / Actividades Prácticas Master en Sanidad Maritima UCA (con cursos postgrados y Expertos)

English version Brest 4-5 Junio (includes IMHA Workshop on Research ISMH12) / En Español Cádiz 18-19 Oct 2013 (España-Spain) Bajar el programa que incluye prácticas

  


Welcome to The 15th. N Conference on Maritime Medicine in Cadis, The IMHA workshop on Research in Brest: UCA Maritime Health Master Practical activities. For registration on line, please fulfil the questionnaire, you can pay your fee by bank transference (send us the bank doc scanned) or by VISA card. Confirmation will be received by e-mail.

Bienvenidos a la página de las XV Jornadas de Medicina Marítima para junto con Actividades de Formación en Octubre y el Taller de la IMHA sobre Investigacion de Junio 2013. Así como otras actividades prácticas de alumnos de postgrado . Para inscripciones, rellene este formulario, puede pagar con VISA o transferencia (envienos el justificante escaneado). Confirmaremos su inscripción vía e-mail.

Bienvenus à la page des XV Journées de Médecine Maritime à Cadix en Octobre et l'Atelier de l'IMHA sur la Recherche (Brest June). Ce sont des activitées pratiques des élèves postgradués de la Université de Cadix. Tapez votres données et vous pouvez faire votre payement avec VISA ou transference (envoyez une còpie du doc. bancaire). On va vous confirmer la inscription par e-mail.

  • Datos de contacto en España   / If you want to contact with us by post, phone or fax / Si vous voulez nous contacter notre e-mail est semm@semm.org, poste, tel ou fax:

España SEMM c/ Pare Palau 6, atico. 43001 Tarragona (Spain) / tel.+34,655360705 / fax +34,977229959. E-mail: semm@semm.org

  • Podemos informarle sobre hoteles recomendados, índique en la reserva el nombre de las Jornadas para mantenimiento de precio. We can inform you about recommended hotels, just tell them you are attending our Conference to keep the prices:  e-mail . Indiquer le nom des Journées pour avoir droit à une réduction.


Title / Titre / Trato: Speciality / Specialité / Especialidad:
First name / Prénom / Nombre: Last name / Nom / Apellidos
Organisation / Institution / Empresa: Position / Travail / Puesto:
Mailing address / Adresse / Dirección postal:
Postal Code / Code Postal / Código postal: City / Ville / Ciudad: Country / Pays / País:
Phone /Tel.: Fax: E-mail:

Other data / D'autres données / Otros datos:

Accompanying person/s /Acompagnant/s / Acompañantes:

If your intention is to present a communication (send also your biodata-CV to be introduced by the chairperson) / Envoyer CV si vous aller faire une présentation / Envíenos un e-mail con los datos de su CV importantes para poder presentarle si envía una comunicación o ponencia o use el espacio abajo:

Title of your communication / Titre de la communication / Título de su comunicación: :
Authors / Auteurs / Autores:
Who is going to present it / Qui va la présenter / Presentador:

Interested in other similar Congres? / Interessé à d'autres Congres pareills?/¿Interesados en Congresos similares? :
 


You can use this space for your suggestions, asking for information, sending your biodata-CV or a summary of your communication etc. / Ici pour votre texte ou demander des renseignements etc. / Use este espacio para el resumén, CV, preguntas o sugerencias

Conference registration fee payment / Pour Payer / Para formalizar el pago de la inscripcion:

All bank charges, where applicable, must be borne by the participants and may NOT be deducted from the total amount payable. Payments must be in Euros. Bank to bank transfer is prefered. Main data for the Bank transfers: Name of the account: Sociedad Española de Medicina Marítima (SEMM), name of the bank IBERCAJA (full name Caja de Ahorros y Monte de Piedad de Zaragoza, Aragón y Rioja) in Tarragona-1 (Spain) which swift is CAZRES2Z and the bank tel. +34 – 977217454 and fax +34 – 977225116. In case of VISA payment, if you prefer to insure the confidenciality of your data, send your number, expiry date etc. with a copy of this form by fax +34,977,229959  / Ici vous avez tous les données pour fer une transference ou payer avec votre carte bancaire VISA. Notre fax est +34,977229959. Aquí tiene nuestros datos para hacer una transferencia bancaria o pagar mediante VISA, puede usar el formulario o el fax

Transfer account no. from outside Spain: IBAN ES66-2085-9507-8903-0012-0504. Amount in Euros: From Spain / Desde España el número de C/C para transferencias es: 2085-9507-89-0300120504

Willing to pay with credit card, type / Carte de credit utilisé / Tipo de tarjeta de crédito  (e.g. VISA; Mastercard):

Name of card holder / Nom du propietaire / Nombre del propietario: Bank name / Nom de la banque / Banco:
Insert your VISA card number / Nº VISA *: Expiry date * mm/yy / Validité / Caducidad:
Signature & date (if sent by fax) / Signature (fax) et date / Firma y fecha si se envia por fax: Passport No /ID / DNI:
Concept of payment / Concepts du payement / Conceptos que incluye en el pago:

(Registration will be confirmed after payment / L'Inscription sera confirmé / Recibirá confirmación si recibimos su solicitud con pago)

Estudiante del Master o Modulos UCA / Student of the online University of Cadis courses  / Étudiant de la Universté de Cadix

Master  Teacher / Professeur du Master UCA

Descuento por ser socio de la SEMM - IMHA / Discount for being an IMHA / SEMM member / Droit a réduction

Social Programme / accompagning personns / Programme social (Gala Dinner)

Nº de Acompañantes/Number of accompanying persons /Nº acompagnants or social programmes

Nombre del Hotel/Accomodation: name of the hotel / Nom de l'hôtel

Nº de noches /Number of nights / Nombre de nuitées

Tipo de habitación/Type of room (double, single ...) / type de chambre

To calculate with our recommended hotel   Taxe de séjour

-  for 1 person per night / Chambre individuelle

- for 2 persons  per night / Chambre double

Text / Comentaires (names of the accompagning persons ...) :

Delegate Fee after Inscripción después del 15-10-2013 (200 euros) / Inscription a partir du  15-10-2013

  Delegate  (Fee before 15-10-2013 (150 euros) / Inscripción antes de... avant le 15-10-2013

Student / Estudiante (150 euros) Postgrado

Discount if you are member of .../ Droit a redution permanente si vous êtes membre de la / El derecho a reducción se mantiene para los miembros de la  SFMM /IMHA / SEMM sin importar la fecha de inscripción (150 euros)

Date of arrival, día de llegada  dd/mm / Arrivée

Date of departure, día de salida dd/mm / sortie

Number of rooms / Número de habitaciones /Nº chambres

Total euros:

Si no recibe confirmación o respuesta por e-mail en 2 días contacte con semm@semm.org
 


Up / en haut /Arriba


E-mail for information / Para información
Last Actualization / Última revisión: 30-09-2013