BULLETIN D'INSCRIPTION / INSCRIPCION / REGISTRATION FORM

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Sociedad.Española Medicina.Marítima

Depto. Ciencias y Técnicas de la Navegación y de la Construcción Naval

Organizan: Sociedad Española de Medicina Marítima (SEMM) y Universidad de Cantabria.

 

En Colaboración con: C. Postgrado Medicina Maritima Universidad de Cádiz (UCA) / FUECA, Protección Civil, Salvamento Marítimo, Buque H - ISM, Hospital U. Marqués de Valdecilla...

 

XVII Jornadas Nacionales de Medicina Marítima

XXVI Reunión científica anual de la SEMM

 Actividades Prácticas acreditadas para los C. Postgrado de Medicina Marítima de la UCA

8-10 Octubre 2015, Santander (España)

"Seguridad y Salud Marítima”

9-10-2015 Salón de Actos de la Escuela Técnica Superior de Náutica c/

 Bajar el Programa de las Jornadas / Download the programme (Spanish):  pulse aquí

Otras Sedes: 8 Octubre, alumnos postgrado UCA, Pabellón 12 Cámara Hiperbárica Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - 10 de Octubre Buque Hospital Juan de la Cosa


Welcome to The 17th. N Conference on Maritime Medicine the Intensive UCA Maritime Health Master Practical activities. For registration on line, please fulfil the questionnaire, you can pay your fee by bank transference (send us the bank doc scanned) or by VISA card. Confirmation will be received by e-mail.

Bienvenidos a la página de las XVII Jornadas N de Medicina Marítima, que se celebrarán en paralelo con Actividades Prácticas del Master y Expertos de la UCA en Medicina Marítima, Subacuática y nautico-deportiva. Para inscripciones, rellene este formulario, puede pagar con VISA o transferencia (envíenos el justificante escaneado). Confirmaremos su inscripción vía e-mail.

Bienvenus à la page des Journées de la SEMM, et des Activitées pratiques des Courses P. de l'UCA (Université de Cadix). Tapez votres données et vous pouvez faire votre paiement avec la carte VISA ou transference (envoyez une còpie du doc. bancaire). On va vous confirmer la inscription par e-mail.

  • Datos de contacto en España   / If you want to contact with us by post, phone or fax / Si vous voulez nous contacter notre e-mail est semm@semm.org, poste, tel ou fax: / Data for contacting us

España SEMM c/ Pare Palau 6, atico. 43001 Tarragona (Spain) / tel.+34,655360705 / fax +34,977229959. E-mail: semm@semm.org; En Santander: josemanuel.tarrio@gmail.com

  • Podemos informarle sobre hoteles recomendados, we can inform you about recommended hotels (hasta el 15 de septiembre ... Hotel Real 79€, Hotel Victoria, Casa del Mar ...) :  e-mail

    Deberá indicar el nombre de las Jornadas para tener reducción en el precio. To apply reduced prices the name of the Conference should be mentioned. Indiquer le nom des Journées pour avoir droit à une réduction


Title / Titre / Trato: Speciality / Specialité / Especialidad:

IDENTIFICACIÓN/ DNI/ passport no.:

First name / Prénom / Nombre: Last name / Nom / Apellidos
Organisation / Institution / Empresa: Position / Travail / Puesto:
Mailing address / Adresse / Dirección postal:
Postal Code / Code Postal / Código postal: City / Ville / Ciudad: Country / Pays / País:
Phone /Tel.: Fax: E-mail:

Other data / D'autres données / Otros datos:

Accompanying person/s /Acompagnant/s / Acompañantes:

If your intention is to present a communication (send also your biodata-CV to be introduced by the chairperson) / Envoyer CV si vous aller faire une présentation / Envíenos un e-mail con los datos de su CV importantes para poder presentarle si envía una comunicación o ponencia o use el espacio abajo:

Title of your communication / Titre de la communication / Título de su comunicación: :
Authors / Auteurs / Autores:
Who is going to present it / Qui va la présenter / Presentador:

Interested in other similar Congres? / Interessé à d'autres Congres pareills?/¿Interesados en Congresos similares? :
 


You can use this space for your suggestions, asking for information, sending your biodata-CV or a summary of your communication etc. / Ici pour votre texte ou demander des renseignements etc. / Use este espacio para enviarnos el resumén, CV para presentarle, preguntas o sugerencias

Conference registration fee payment / Pour Payer / Para formalizar el pago de la inscripcion:

All bank charges, where applicable, must be borne by the participants and may NOT be deducted from the total amount payable. Payments must be in Euros. Bank to bank transfer is prefered. Main data for the Bank transfers: Name of the account: Sociedad Española de Medicina Marítima (SEMM), name of the bank IBERCAJA (full name Caja de Ahorros y Monte de Piedad de Zaragoza, Aragón y Rioja) in Tarragona-1 (Spain) which swift is CAZRES2Z and the bank tel. +34 – 977217454 and fax +34 – 977225116. In case of VISA payment, if you prefer to insure the confidenciality of your data, send your number, expiry date etc. with a copy of this form by fax +34,977,229959  / Ici vous avez tous les données pour fer une transference ou payer avec votre carte bancaire VISA. Notre fax est +34,977229959. Aquí tiene nuestros datos para hacer una transferencia bancaria o pagar mediante VISA, puede usar el formulario o el fax

Transfer account no. from outside Spain: IBAN ES66-2085-9507-8903-0012-0504. Amount in Euros: From Spain / Desde España el número de C/C para transferencias es: 2085-9507-89-0300120504

Willing to pay with credit card, type / Carte de credit utilisé / Tipo de tarjeta de crédito  (e.g. VISA; Mastercard):

Name of card holder / Nom du propietaire / Nombre del propietario: Bank name / Nom de la banque / Banco:
Insert your VISA card number / Nº VISA *: Expiry date * mm/yy / Validité / Caducidad:
Signature & date (if sent by fax) / Signature (fax) et date / Firma y fecha si se envia por fax: Fecha/ date:
Concept of payment / Concepts du payement / Conceptos que incluye en el pago:

(Registration will be confirmed after payment / L'Inscription sera confirmé / Recibirá confirmación si recibimos su solicitud con pago)

Estudiante del Master SM o Modulos Postgrado UCA / Student of the online University of Cadis courses on Maritime Medicine  / Étudiant de la Universté de Cadix

Estudiante de Náutica Universidad de Cantabria

Descuento por ser socio de la SEMM - IMHA / Discount for being an IMHA / SEMM member / Droit a réduction

Social Programme / accompagning persons / Programme social: asistente a la Cena de  (Dinner)

Nº de Acompañantes/Number of accompanying persons /Nº acompagnants or social programmes

Nombre del Hotel/Accomodation: name of the hotel / Nom de l'hôtel

Nº de noches /Number of nights / Nombre de nuitées

Tipo de habitación/Type of room (double, single ...) / type de chambre

Para información adicional si precisa nuestro apoyo puede escribir comentarios. If you need our support or to calculate the price for booking rooms in our recommended hotels ... Taxe de séjour

-  for 1 person per night / Chambre individuelle

- for 2 persons  per night / Chambre double

Text / Comentaires (names of the accompagning persons etc...) :

Delegate Fee / Inscripción general (150 euros) / Inscription

  Delegate SEMM member  Socios de la SEMM (75 euros) con descuento

Student / Estudiante de Postgrado (100 euros) U. Cadiz (incluye más actividades desde el jueves día 8-10-2015)

Discount if you nautical student./ Droit a redution  si vous êtes étudiant Nautique / Estudiante de Nautica (15 euros) no incluye el día 8-10-2015 ni comidas.

Date of arrival, día de llegada  dd/mm / Arrivée

Date of departure, día de salida dd/mm / sortie

Number of rooms / Número de habitaciones /Nº chambres

Total euros:

 


Up / en haut /Arriba


E-mail for information / Para información
Last Actualization / Última revisión: 31-7-2015