BULLETIN D'INSCRIPTION / INSCRIPCION / REGISTRATION FORM

 

 

Organizan / Organizers: Sociedad Española de Medicina Marítima (SEMM), Universidad de Cádiz (UCA), International Maritime Health Association (IMHA) Research

XIX Jornadas N de Medicina Marítima SEMM

Actividades Prácticas Master en Sanidad Maritima UCA / Seminario de Reconocimientos Médicos IMHA Research

27-28 Octubre, 2017, Ibiza (España-Spain)

 Bajar el Programa de las Jornadas / Download the Preliminar programme (Spanish):  http://www.semm.org/Prog19JNMM_Ibiza2017.pdf

Venue/ Sede /Sičge: Hotel Ibiza Playa, carrer de Tarragona, 5, 07800 Ibiza (espaņa)

 


Welcome to The 19th. N Conference on Maritime Medicine, The Seminar and Practical training in the Intensive UCA Maritime Health Master, in the sweeming pool and the Hyperbaric chamber. For registration on line, please fulfil the form, you can pay your fee by bank transference (send us the bank doc scanned) or by VISA card. Confirmation will be received by e-mail.

Bienvenidos a la página de las XIX Jornadas N de Medicina Marítima, el Seminario de Reconocimientos Médicos y las actividades que se celebrarán en paralelo como Actividades Prácticas del Master y Expertos de la UCA en Medicina Marítima, Subacuática y nautico-deportiva. Para inscripciones, rellene este formulario, puede pagar con VISA o transferencia (envíenos el justificante escaneado). Confirmaremos su inscripción vía e-mail.

  • Datos de contacto en España   / If you want to contact with us by post, phone or fax / Si vous voulez nous contacter notre e-mail est semm@semm.org, poste, tel ou fax: / Data for contacting us

España SEMM c/  General Mola 33 ppal der, 39004 Santander (Spain) / tel.+607486615 o +34,655360705, fax: 93,229959. E-mail: semm@semm.org
  • Podemos informarle sobre hoteles recomendados, we can inform you about recommended hotel: Persona de contacto: Sra. Lina via telefónica +34, 971302804, o e-mail: ibizaplaya@verserhoteles.com


Title / Titre / Trato:

Speciality / Specialité / Especialidad:

First name / Prénom / Nombre:

Last name / Nom / Apellidos

Organisation / Institution / Empresa:

Position / Travail / Puesto:

Mailing address / Adresse / Dirección postal:

Postal Code / Code Postal / Código postal: City / Ville / Ciudad: Country / Pays / País:

Phone /Tel.: Fax: E-mail:

Other data / D'autres données / Otros datos:

Accompanying person/s /Acompagnant/s / Acompañantes:

If your intention is to present a communication (send also your biodata-CV to be introduced by the chairperson) / Envoyer CV si vous aller faire une présentation / Envíenos un e-mail con los datos de su CV importantes para poder presentarle si envía una comunicación o ponencia o use el espacio abajo:

Title of your communication / Titre de la communication / Título de su comunicación: :
Authors / Auteurs / Autores:
Who is going to present it / Qui va la présenter / Presentador:

Interested in other similar Congres? / Interessé à d'autres Congres pareills?/¿Interesados en Congresos similares? :
 


You can use this space for your suggestions, asking for information, sending your biodata-CV or a summary of your communication etc. / Ici pour votre texte ou demander des renseignements etc. / Use este espacio para el resumén, CV, preguntas o sugerencias

Conference registration fee payment / Pour Payer / Para formalizar el pago de la inscripcion:

All bank charges, where applicable, must be borne by the participants and may NOT be deducted from the total amount payable. Payments must be in Euros. Bank to bank transfer is prefered. Main data for the Bank transfers: Name of the account: Sociedad Española de Medicina Marítima (SEMM), name of the bank IBERCAJA (full name Caja de Ahorros y Monte de Piedad de Zaragoza, Aragón y Rioja) in Tarragona-1 (Spain) which swift is CAZRES2Z and the bank tel. +34 – 977217454 and fax +34 – 977225116. In case of VISA payment, if you prefer to insure the confidenciality of your data, send your number, expiry date etc. with a copy of this form by fax +34,977,229959  / Ici vous avez tous les données pour fer une transference ou payer avec votre carte bancaire VISA. Notre fax est +34,977229959. Aquí tiene nuestros datos para hacer una transferencia bancaria o pagar mediante VISA, puede usar el formulario o el fax

Transfer account no. from outside Spain: IBAN ES66-2085-9507-8903-0012-0504. Amount in Euros: From Spain / Desde España el número de C/C para transferencias es: 2085-9507-89-0300120504

Willing to pay with credit card, type / Carte de credit utilisé / Tipo de tarjeta de crédito  (e.g. VISA; Mastercard):

Name of card holder / Nom du propietaire / Nombre del propietario:

Bank name / Nom de la banque / Banco:

Insert your VISA card number / Nº VISA *:

Expiry date * mm/yy / Validité / Caducidad:

Signature & date (if sent by fax) / Signature (fax) et date / Firma y fecha si se envia por fax:

Passport No /ID / DNI:

Concept of payment / Concepts du payement / Conceptos que incluye en el pago:

(Registration will be confirmed after payment / L'Inscription sera confirmé / Recibirá confirmación si recibimos su solicitud con pago)

Estudiante del Master o Modulos UCA / Student of the online University of Cadis courses  / Étudiant de la Universté de Cadix

Master  Teacher / Professeur du Master UCA

Descuento por ser socio de la SEMM - IMHA / Discount for being an IMHA / SEMM member / Droit a réduction

Social Programme / accompagning personns / Programme social (Gala Dinner)

Nº de Acompañantes/Number of accompanying persons /Nº acompagnants or social programmes

Nombre del Hotel/Accomodation: name of the hotel / Nom de l'hôtel

Nº de noches /Number of nights / Nombre de nuitées

Tipo de habitación/Type of room (double, single ...) / type de chambre

To calculate with our recommended hotel  

-  for 1 person per night / Chambre 40 euros / night individuelle

- for 2 persons  per night / Chambre double Chambre 60 euros

Text / Comentaires (names of the accompagning persons ...) :

Delegate Fee after Inscripción después del 10-10-2017 (175 euros) / Inscription antes del 10-10-2012 (150 euros)

  Delegate  (Fee later than 10-10-2017 (175 euros) / Befor that date (150 euros)

Student / Estudiante (100 euros) Postgrado

Discount if you are member of .../ Droit a redution de 25 euros si vous êtes membre de la SFMM /IMHA / SEMM (125 antes, before,avant / 150 after, a partir du 10-10-2017, euros)

Date of arrival, día de llegada  dd/mm / Arrivée

Date of departure, día de salida dd/mm / sortie

Number of rooms / Número de habitaciones /Nº chambres

Total euros:

 


Up / en haut /Arriba


E-mail for information / Para información
Last Actualization / Última revisión: 17-9-2017