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X JORNADAS NACIONALES DE MEDICINA MARÍTMA

XVI REUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA MARÍTIMA

Madrid, 2-3 Noviembre, 2005

"Telemedicina - Vigilancia de la salud de los trabajadores del mar"

 Organizan:

Societad Española de Medicina Marítima

Instituto Social de la Marina

Formulario de Inscripción:

Puede enviar este formulario vía e-mail (adjuntar el documento o botón enviar) o por correo o fax (adjuntar copia del ingreso):

A la Secretaria Técnica y Científica de la SEMM c/ Pare Palau, 6 ático, 43001 Tarragona, tel. 655360705, fax 977229959 o bien
A atención de: Dr. Fernando Gómez, Dr. José Luis Camón, Dr. Santiago Navarro, Dr. Alberto Vicente CRME. c/ Génova, 20; 28004 Madrid; tel. 91.319.56.02 o 91.700.66.69 ; fax 91,91.308.33.02

NOMBRE:
E-MAIL :
DIRECCIÓN:
LOCALIDAD :

CENTRO DE TRABAJO:
OTROS DATOS:

Teléfono contacto:
Si presenta ponencia título:
Autores:
Quien va a presentarla:

Puede utilizar este espacio para enviarnos el resumen de su comunicación. Ver instrucciones. Plazo máximo de presentación 30 de agosto del 2005. Se recomienda antes, con tiempo de antelación suficiente y completa si se quiere optar a publicación en la revista "Medicina Maritima".

En caso de dudas utilice el recuadro para plantearlas y envíelo pulsando enviar. Se confirmará recepción.

Respecto su inscripción:

  1. Antes del 30 de agosto: 150 euros.
  2. Después del 30 de agosto: 180 euros.
  3. Derecho a descuento de 30 euros por ser socio de la SEMM o entidades colaboradoras.
  4. Acompañante / Cena de Clausura.
  5. Estudiantes.
  6. Deseo dejar esta pregunta sin respuesta.

El ingreso se hace o ha hecho mediante:

  1. Transferencia a la c/c de la SEMM en IBERCAJA Tarragona 2085-9507-89-0300120504
  2. Entrega en efectivo.
  3. Otros
  4. Pendiente para el día de las Jornadas
  5. Deseo dejar esta pregunta sin respuesta
  6. VISA
    Pago con tarjeta, tipo (VISA; Mastercard):

    Nombre propietario: Banco:
    Número VISA: Fecha caducidad mm/aa:
    Fecha y firma (al enviar por fax o correo): DNI o pasaporte:

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