Registration form.7th International Symposium on Maritime Health, 2003 Tarragona (Spain) / Página de formulario

Welcome to The Seventh International Symposium on Maritime Health. For registration on line, please fulfil the questionnaire and pay your fees. Confirmation will be received by mail.

Bienvenidos a la página del VII Simposium internacional de Medicina Marítima. Para inscripciones, rellene este formulario y haga efectivo el pago. Confirmaremos su recepción vía e-mail.

Benvinguts a la pàgina del 7e. Simposi Internacional de Medicina Marítima. Per inscripcions, si's plau ompli el formulari i faci efectiu el pagament. Us confirmarem la recepció vía e-mail.

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If you want to contact with us by post, phone or fax / Si quiere contactar con nosotros por correo, teléfono o fax:

SEMM c/ Pare Palau 6, atico. 43001 Tarragona (Spain) / tel.+34,655360705 / fax +34,977229959 or +34,977234954

For hotel booking contact our travel agency / Para reservas de hotel contacte con nuestra agencia de viajes:

Viajes Iberia Rambla Vella, 22-24. 43003 Tarragona (Spain). Joan Recasens. Tel. +34,977249104. Fax +34,977243478

Title / Tratamiento:	Speciality / Especialidad:
First name / Nombre:	Last name / Apellidos:
Organisation / Institución:	Position / Puesto:
Mailing address / Dirección:
Postal Code / CP: City / Ciudad: Country / País:
Phone /Tel.: Fax: E-mail:

Other data / Otros datos:

Accompanying person/s /Acompañante/s:

If your intention is to present a communication (send also your biodata-CV to be introduced by the chairperson / envie también sus datos curriculares para ser presentado por el moderador):

Title of your communication / Si presenta ponencia o comunicación título:
Authors / Autores:
Who is going to present it / Quien va a presentarla:

Interested in workshops / Interesado/a en talleres. Which no? / ¿Qué nº/s? :
Select the numbers of the workshops of your interest according to subjects proposed in the programme (update in the website http://www.semm.org/ismh7.html) / Seleccione los números de los talleres que sean de su interés según los propuestos en el programa (actualizaciones en nuestra página web). Se organizarán en función del número de personas interesadas, algunos tienen plazas limitadas.

You can use this space for your suggestions, asking for information, sending your biodata-CV or a summary of your communication etc. / Puede utilizar este espacio para enviarnos sus sugerencias, pedir información, para sus datos curriculares, para el resumen de su comunicación etc.

Conference registration fee payment:

All bank charges, where applicable, must be borne by the participants and may NOT be deducted from the total amount payable. Payments must be in Euros. Bank to bank transfer is prefered. Main data for the Bank transfers: Name of the account: Sociedad Española de Medicina Marítima (SEMM), name of the bank IBERCAJA (full name Caja de Ahorros y Monte de Piedad de Zaragoza, Aragón y Rioja) in Tarragona-1 (Spain) which swift is CAZRES2Z and the bank tel. +34 – 977217454 and fax +34 – 977225116. In case of VISA payment, if you prefer to insure the confidenciality of your data, send your number, expiry date etc. with a copy of this form by fax +34,977,229959 or +34,977,243478 / Estos son los datos bancarios para enviar el pago por transferencia (gastos a su cargo). En caso de pago con tarjeta para mayor seguridad de su número y fecha de caducidad envíe este formulario consus datos y firma a este fax 977,229959 o bien 977,243478

Transfer account no. from outside Spain: IBAN ES66-2085-9507-8903-0012-0504. Amount in Euros: From Spain / Desde España el número de C/C para transferencias es: 2085-9507-89-0300120504

Willing to pay with credit card, type / Pago con tarjeta, tipo (e.g. VISA; Mastercard, American Express):

Name of card holder / Nombre propietario:		Bank name / banco:
Inser your VISA number / Nº VISA:		Expiry date mm/yy / caducidad:
Signature & date (if sent by fax) / Firma (fax) y fecha:		Passport No /DNI:
Concept of payment / Conceptos pago: (Registration will be confirmed after payment) ISMH Delegate Fee before 15-2-03 (340 euros) / Inscripción todo Simposium, antes 15-2-03 8JNMM only satellite Delegate Fee before 15-2-03 / Inscripción sólo Jornadas, antes 15-2-03 (150 euros) Discount for being an IMHA or SEMM member / Derecho a descuento por ser socio IMHA / SEMM Number of accompanying persons /Nº acompañantes Accomodation: name of the hotel / Nombre hotel Number of nights / Nº noches Type of room (double, single ...) / tipo habitación Text / Comentarios:		ISMH Delegate Fee after 15-2-03 (375 euros) / Inscripción todo Simposium, después 15-2-03 8JNMM Delegate Fee after 15-2-03 (180 euros) / Inscripción solo Jornadas, después 15-2-03 Accompanying person before 15-2-03 (150 euros) / Inscripción acompañante, antes 15-2-03 Accompanying person after 15-2-03 (180 euros) Date of arrival dd/mm / llegada Date of departure dd/mm / salida Number of rooms / Nº habitaciones Total euros:

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