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IV Congreso Nacional de Medicina del Mar, Gijón, 1999

Sesión de comunicaciones:


PROGRESIÓN DE INFECCION VIH Y VACUNACIÓN ANTIAMARÍLICA EN MARINEROS GALLEGOS

Alejandro Ros*, María José Comesaña*, Juan Jesús Gestal** y Bahi Takkouche**

*Sanidad Marítima. Instituto Social de la Marina (ISM). Pontevedra.

**Area de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Santiago de Compostela.

INTRODUCCIÓN

La enorme importancia de las vacunas en la salud pública está fuera de toda duda. Sin embargo a finales de la década de los ochenta en los Estados Unidos de América empezaron a plantearse preguntas sobre los riesgos individualizados de algunas de ellas, creándose comités científicos para el estudio de los efectos adversos de las mismas1. La mayoría de las vacunas fueron diseñadas en épocas anteriores a la irrupción de la infección por el VIH en el mundo. La aparición de efectos adversos de las vacunas en las personas cuyo sistema inmunológico está alterado no está suficientemente estudiada.

Con mucha frecuencia marineros de la provincia de Pontevedra embarcan en buques que faenan en caladeros africanos de países donde la reglamentación sanitaria internacional exige la vacunación de Fiebre Amarilla (de Senegal a Angola y de Mozambique a Kenia, 15º latitud norte a 10º latitud sur)2.

En la provincia de Pontevedra viven 20.140 marineros activos (20% del total de España). En un estudio realizado en marineros de Pontevedra con antecedentes de viajes al Africa Subsahariana se encontró una prevalencia3 de infección por VIH de un 2,2%.

El agente causal de la fiebre amarilla es un arbovirus, familia togaviridae, género flavivirus, que se transmite a través de un artrópodo vector llamado Aedes Aegypti. La afectación principal causada por la enfermedad se encuentra en el hígado, riñón, corazón y tubo digestivo. También se ha localizado al virus en médula ósea y ganglios linfáticos4. La letalidad puede exceder del 50% entre grupos no indígenas2.

En vacunas atenuadas se ha detectado la pervivencia del agente vacunal viable en el organismo varios años después de la inoculación5.

La vacuna contra la fiebre amarilla o antiamarílica es una vacuna preparada con virus vivos atenuados producida en embriones de pollo exentos de leucosis aviar (cepa17D). La vacuna tiene una eficacia prácticamente total. Las contraindicaciones para su uso son: alergia a la proteína del huevo y la inmunodeficiencia celular (congénita o adquirida). El 5-10% de los receptores presenta fiebre, malestar, mialgias o cefaleas, pero las reacciones adversas más intensas como la encefalitis, son muy raras6.

La vacuna antiamarílica está sujeta a reglamentación internacional y es la única vacuna considerada como obligatoria para algunos viajes internacionales. En los casos en que la vacuna está contraindicada ha de hacerse un certificado de exención de vacunación. Dicho certificado no es una garantía absoluta de tránsito y puede no ser aceptado en algunos países7.

Se sabe muy poco sobre los posibles efectos secundarios que puede causar la vacuna antiamarílica en pacientes VIH-positivos. En principio está contraindicada en estos viajeros. Los criterios que pueden indicarla en algunos casos concretos son: la existencia o no de sintomatología y/o bajo nivel de defensas. Si el viajero no puede vacunarse, hay que recomendarle que no viaje a zonas endémicas de fiebre amarilla8.

Las recomendaciones realizadas por los organismos internacionales de referencia en relación a las vacunaciones de fiebre amarilla en infectados por el VIH, revelan la falta de datos definitivos sobre este tema:

- La OMS recomienda la vacuna contra la fiebre amarilla a las personas seropositivas al VIH asintomáticas ante los riesgos de exposición en los viajes internacionales. No se dispone de datos suficientes para determinar si la administración de la vacuna contra la fiebre amarilla supone algún riesgo para las personas infectadas por el VIH sintomáticas, pero es una cuestión que se está investigando. No obstante lo anterior la OMS solicita se le notifique toda reacción adversa a esta vacuna en una persona seropositiva6.

- El ACIP (Advisory Committee on Immunization Practice) ha publicado en varias ocasiones recomendaciones sobre qué tipo de vacunas han de realizarse a las personas con inmunodeficiencia, circunstancia especialmente importante en la infancia. En general las personas que conocen estar infectadas por el VIH no deberían recibir vacunas de virus o bacterias vivos. Los niños y adultos sintomáticos infectados por el VIH suelen tener una respuesta inmunológica subóptima a la vacunación, la respuesta puede decrecer tanto como progrese la enfermedad VIH. La vacuna del virus de la fiebre amarilla supone un riesgo teórico de encefalitis a los que tienen conocida infección por VIH, y dichos pacientes no deberían recibir la vacuna. A las personas que conocen estar infectadas por VIH y no pueden evitar la potencial exposición al virus de la fiebre amarilla, sería ofrecida la opción de vacunación9.

Se desconoce si la administración simultánea de vacunas y fármacos profilácticos modificarían la evolución del VIH, o si interferirían con la eficaccia de los antirretrovirales. También es tema de discusión si otras infecciones virales, como las arboviriasis, activarían el VIH10. No se dispone de la información suficiente que permita emitir un criterio definitivo acerca de los efectos perjudiciales en el paciente HIV-positivo sintomático, aunque el riesgo teórico de una encefalitis postvacunal sería mayor. Más de 100 militares HIV positivos asintomáticos a los que les fue administrada la vacuna y que desconocían su seropositividad no tuvieron ningún efecto secundario tras la vacunación10.

Se han detectado aumentos de la carga viral tras vacunación oral de cólera (virus atenuados)11

La vacunación de fiebre amarilla en pacientes con infección por el VIH podría suponer como con otros viriones y antígenos una estimulación o activación anómala de los linfocitos T CD4+12. Dicha activación provocaría una mayor replicación viral y una progresión más rápida de la infección VIH. El proceso de muerte celular por apoptosis podría estar involucrado en dicho agravamiento12,13.

En el presente trabajo queremos valorar el papel de la vacuna de la fiebre amarilla (obligatoria para todos aquellas personas que viajan a determinadas zonas de Africa) en el agravamiento de la infección por el VIH, estudiando para ello una cohorte de marineros gallegos con infección por el VIH.

PERSONAS Y MÉTODOS

Diseño: Se realiza un estudio de cohorte retrospectivo (1988-1996) de la población de marineros infectados por el VIH atendidos en el Hospital Montecelo de Pontevedra que cubre un área sanitaria de 204.000 habitantes. Se estudia en ellos la evolución temporal de la infección por VIH y la exposición a la vacunación por virus vivos atenuados de la fiebre amarilla.

Muestra poblacional: en la Unidad de Patología Infecciosa del hospital Montecelo de Pontevedra, encontramos 102 marineros infectados por VIH (de cada cinco infectados por el VIH de la zona uno trabajó como marinero).

Criterios de Exclusión:

- Estar documentados sólo uno o dos estudios de poblaciones linfocitarias.

- Tener cifra inicial de linfocitos CD4 menor a 100 células/l.

- Desconocer la posible exposición o no exposición a la vacuna .

- Documentar la exposición a la vacuna en estadío con nivel de linfocitos CD4 menor de 200.

Exposición: Incluímos como individuos expuestos a todos aquellos vacunados de fiebre amarilla y como no expuestos a aquellos no vacunados.

Criterios de definición de caso: Medimos la tendencia temporal de linfocitos CD4 o pendiente de la curva de descenso (en valores absolutos o porcentuales). Definimos como casos a todos aquéllos infectados VIH en los que se detecta un descenso anual del porcentaje de CD4 mayor del 5% y un descenso anual del número total de linfocitos CD4 mayor de 100.

El descenso de linfocitos CD4+ (valor absoluto y porcentaje) está considerado como el mejor marcador predictivo de evolución a SIDA. Tal vez la pendiente de la curva de descenso de su valor sea el mejor indicador de progresión rápida de enfermedad14,15.

Los individuos con un descenso del 7% al año (%CD4) tienen un riesgo relativo de desarrollar SIDA 35 veces mayor que los que muetran una cifra estable16. Se consideran progresores rápidos (progresión a SIDA entre 1 a 5 años tras la infección), aquéllos infectados por VIH con descenso del número absoluto de CD4 mayor de 100 al año17.

Método de recogida de datos: Realizamos un cuestionario que recoge datos de filiación, domicilio, trabajo a bordo de los buques, datos antropométricos, exposición, valores de la variable dependiente (valor de linfocitos T CD4+) en datos absolutos o porcentuales, variables de confusión posibles: enfermedades infecciosas concomitantes (TBC, Hepatitis, ETS, infecciones del sistema nervioso central y resto de infecciones oportunistas habitualmente asociadas a la infección por VIH), tratamientos (profilaxis de infecciones, antirretrovirales), hábitos tóxicos mantenidos, prácticas de riesgo (inyecciones intravenosas con jeringas compartidas y relaciones sexuales de riesgo), antecedentes transfusionales, estancias en prisión y tatuajes.

Fuentes de información: cuestionarios recogidos para la confirmación de la infección del Servicio de Microbiología, historias clínicas de la Unidad de Patología Infecciosa del hospital Montecelo de Pontevedra ( donde recogemos datos clínicos evolutivos de los marineros infectados por el VIH) y en las historias médico-laborales del archivo del Centro de Sanidad Marítima de Pontevedra.

Para conocer la existencia o no de la vacunación se consultan en el banco central de datos informatizados del Servicio de Sanidad Marítima del Instituto Social de la Marina (ISM), todas las historias médico-laborales de los marineros que conocemos tienen la infección por el VIH. En dichas historias consta si el trabajador ha sido vacunado, pero no consta la fecha de la misma. Para conocer la fecha de la vacunación consultamos con los Servicios de Sanidad Exterior de Vigo. En los casos en que a pesar de las fuentes de información reseñadas no conseguimos documentar la exposición, realizamos consultas telefónicas a los domicilios de los pacientes para recabar la información necesaria.

Analisis Estadístico:

Se estudia y analiza la base de datos a través del programa SPSS/PC.

Se realiza un análisis descriptivo de la muestra poblacional. A continuación se calcula mediante regresión lineal simple la pendiente de la curva de descenso anual de linfocitos CD4 en valor relativo y absoluto para cada paciente (variables dependientes del estudio): recuentos porcentuales y totales de CD4 en relación al tiempo en años transcurrido desde el primer recuento.

Se realiza una modelización, con análisis univariante y multivariante, mediante regresión logística. Se considera como variable dependiente el agravamiento (definido previamente) y como variables independientes la vacunación de fiebre amarilla (exposición) y las variables relacionadas más intensamente (variables modificadoras y de confusión). Se estudia también el posible efecto modificador de la edad. Las variables dicotómicas se introducen sin cambios. Las variables categóricas se recodifican en binarias o como variables indicadoras ("dummy variables"). Las variables continuas se recodifican primero en 4 categorías tomando como punto de corte el correspondiente a los cuartiles de la distribución. Si el efecto es lineal se introducen como continuas.

RESULTADOS

I - Análisis Descriptivo.

1. Características de la muestra:Tamaño muestral: De los 102 marineros del total de la muestra se estudian 69 marineros con infección VIH, tras descartar aquéllos que incurrían en algún criterio de exclusión. Más de la tercera parte de ellos (25 de 69) habían sido vacunados contra la fiebre amarilla (La distribución de las variables más influyentes según rapidez de progresión de la infección VIH se resume en la tabla 2).

Características de la muestra según rapidez de progresión de la infección VIH.

Tabla 2

Progresores Rápidos

23 (33,3%)

Progresores Lentos

46 (66,7%)

Edad detección VIH

Media

IC 95%

Mediana

Amplitud intercuartil


30,9 años

(27,9;33,9)

30 años

25,5 a 34,5 años


27,9 años

(26;29,8)

26 años

23,9 a 29,1 años

Estado civil (soltero o sep.)

5 (35,7%)

25 (64,1%)

Trabajo (cubierta)

13 (81,3%)

39 (95%)

Tabaquismo

Media

IC 95%


30 cigarrillos/día

(22,2; 37,7)


22,6 cigarrillos/día

(19,4; 25,8)

Estancia en prisión

5 (50%)

21 (75%)

Tatuajes

12 (92,3%)

20 (80%)

UDVP

21 (91,3%)

45 (97,8%)

Nº CD4 iniciales

Media

IC95%

Mediana

Rango intercuartílico


754 células/l.

(583,8; 925)

629 células/l

540 células/l.


446 células/l.

(357,9; 534,2)

360 células/l.

439 células/l.

Tuberculosis

10 (47,6%)

17 (37,8%)

HBsAg positivo

4 (23,5%)

7 (17,9%)

Infecciones de repetición

1 (4,3%)

8 (17,4%)

Candidiasis Sistémica

4 (17,4%)

16 (34,8%)

Paludismo

2 (8,7%)

1 (2,2%)

Toxoplasmosis serológica

11 (73,3%)

21 (65,6%)

Tratamiento antirretroviral

7 (33,3%)

16 (35,6%)

Alergias al Tratamiento

3 (13%)

6 (13%)

Vacuna

11 (44%)

12 (27,3%)

2.Variables personales de interés:

2.1 Distribución de la muestra según puesto de trabajo a bordo (tabla 2):

Tabla 2 . Puestos de trabajo. N %

Patrón o Capitán: 2 2,9

Contramaestre: 2 2,9

Motorista: 2 2,9

Cocinero: 1 1,4

Marinero: 52 75,4

Desconocido: 10 14,5


Total: 69 100

2.2 - Hábitos Tóxicos:

La media del consumo de cigarrillos/día es de: 24,62, IC 95% (21,42; 27,83)

Describimos la frecuencia y la intensidad del consumo de tabaco y alcohol en varias categorías:

Tabla 3

  Tabaquismo Etilismo
  NO 1-20 21-40 >40 Pasado NO Mod. Abuso Exc. Pasado ?
N 1 42 21 3 2 4 26 17 4 3 15
% 1,4 6,1 30,3 4,3 2,9 5,8 37,8 24,6 5,8 4,3 21,7

Mod: Moderado.

Exc: Excesivo.

2.3 - Prácticas de riesgo:

A) Vía de contagio de infección VIH:

Se clasifican a continuación el total de marineros inicialmente estudiados según las prácticas de riesgo admitidas, por la importancia del dato nos pareció más interesante estudiar el total de los 102 marineros de la muestra (tabla 4).

Tabla 4. Vías de contagio.

Práctica de Riesgo RSR*1 UDVP*2 RSR+UDVP RSR+Transf RSR+UDVP+Transfus.
N 4 41 55 1 2
% 3,9 39,8 53,4 1 1,9

*1: Relaciones sexuales de riesgo. *2: Usuario drogas vía parenteral.

2.5 Otras:

En la tabla 5 se detallan otras posibles situaciones de riesgo para la infección VIH. En los datos recogidos hay bastantes datos desconocidos en contraste con los resultados de las otras tablas, tal vez por cuestiones de menor interés e incluir aspectos sociales como la estancia en prisión, que suelen ser menos indagados.

Tabla 5. Otras situaciones de riesgo.

  Estancias en Prisión Tatuajes Total
  NO SI ? NO SI Politatuado ?  
n 12 27 30 6 31 3 29 69
% 17,4 39,1 43,5 8,7 44,9 4,4 42 100

3 - Aspectos Clínicos:

Describimos a continuación los resultados más relevantes de la clínica de los pacientes que han sido utilizados como variables independientes confusoras en el análisis estadístico de las correlaciones y en la regresión múltiple. Las variables ordenadas en categorías se recodificarán previo al análisis estadístico en variables imitadoras o indicadoras.

3.1 Hepatitis (tabla 6):

Tabla 7. Prevalencia de marcadores serológicos de hepatitis.

  HBsAg AntiHBc (Ig G) VHC
  n % n % n %
No 47 68,1 4 5,8 1 1,4
Si 12 17,4 61 88,4 63 91,3
? 10 14,5 4 5,8 5 7,3
Total 69 100 69 100 69 100

3.2 Tuberculosis (TB) según localización (tabla 7) :

Tabla 7.

  Mantoux Coinfección TB - VIH Total
  (-) (+) ? NO SI Pulmón Expulm. Pulm.+

Expulm.

 
n 27 24 18 40 29 15 13 5 69
% 39,1 34,8 26,1 58 42 21,7 18,8 7,24 100

Expulm: Extrapulmonar.

Pulm: Pulmonar.

3.3 Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) (tabla 8):

Tabla 8. Antecedentes de ETS.

  Antecedentes Tipo de ETS Infecciones
  NO SI Gonococia Lúes Condiloma U.Inespecíficas Herpes Varias Una >1
n 40 29 9 4 4 2 1 9 22 7
% 58 42 13 5,8 5,8 2,9 1,5 13 32 10

3.4 Otras infecciones de interés (tabla 9):

Tabla 9.

  Infecc.Repet. NC*1 CE*2 Infecciones SNC Malaria Total
  NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI  
n 62 7 66 3 50 19 57 12 66 3 69
% 89,9 10,1 95,7 4,3 72,5 27,5 82,6 17,4 95,7 4,3 100

*1: Neumocistis Carinii.

*2: Candidiasis Esofágica.

En cuanto a la variable de serología positiva de toxoplasmosis, dato de frecuente control en las UPI por la importancia de la patología provocada por dicho parásito a nivel del SNC en la evolución de los infectados VIH, se encontró un porcentaje de positividad del 49,3% (n=34).

3.5 Tratamientos:

En relación a los tratamientos se recogieron tipos de tratamiento efectuados, grado de cumplimiento de los mismos y reacciones alérgicas, la mayoría debidas a sulfamidas. Los resultados que se van a utilizar en las correlaciones y en la regresión múltiple son los siguientes (tabla 11).

Tabla 11. Tratamientos.

  Cumplimiento del Tratamiento Reacciones Alérgicas Total
  NO A Veces En General ? NO SI  
n 2 27 35 5 63 6 69
% 2,9 39,1 50,7 7,3 91,3 8,7 100

II. Análisis de Regresión Lineal Simple. Cálculo de las pendientes de descenso:

Se calcula en cada paciente la pendiente de descenso de linfocitos CD4 en porcentaje y en número total de linfocitos/ml, en relación a su evolución con el tiempo medido en años, mediante regresión lineal simple.Se estudia la variable dependiente de linfocitos CD4 en % del total de linfocitos y en número total de células / mm3, en relación a su evolución con el tiempo medido en años, obteniéndose rectas de regresión cuyas pendientes tienen los siguientes valores (Tabla 12):

Tabla 11. Diferencia de medias según exposición.

  N Pendiente % CD4 Pendiente Nº CD4
    Media IC 95 % Media IC 95 %
Vacunados 26 - 4,44 (-5,78 ; -3,11) - 136,91 (-187,43 ; -86,39)
No vacunados 43 - 4,86 (-6,64 ; - 3,09) - 87,02 (-211,29 ; 37,24)
Total 69 - 4,71 (-5,99 ; -3,64) - 110,34 (-186,11 ; -34,57 )

Tras calcular las medias de las pendientes de descenso del recuento porcentual y absoluto de los linfocitos CD4 estudiamos la diferencia de las mismas mediante la t de Student-Fischer encontrado las diferencias no significativas: p=0,5 y p= 0,3 respectivamente. En cualquier caso hay que entender que estos datos sólo reflejan el descenso global de CD4 en cada uno de los grupos sin tener en cuenta la distribución de las distintas variables ni la influencia de cada una de ellas en el descenso.

Los valores de la pendiente de cada uno de los pacientes se introducen en la base de datos creándose dos nuevas variables, correspondientes a cada una de las pendientes halladas:

A - Nivel de Descenso Anual o Estatus de Agravamiento Anual (-5%).

B - Nivel de Descenso Anual o Estatus de Agravamiento Anual (-100 células/l).

III. MODELIZACION

Variable Dependiente: Estatus de Agravamiento Anual (-5%).

Estatus de Agravamiento Anual (-100 células/l).

Variables Independientes: Exposición: Vacunación de Fiebre Amarilla.

Variables modificadoras y confusoras: ya descritas.

III. 1 - Análisis Univariante:

Se relacionan mediante regresión logística la variable dependiente con cada una de las diferentes variables hipotéticamente modificadoras o confusoras y consideradas de relevancia clínica y/o biológica.

III. 2 - Análisis Multivariante:

Una vez seleccionadas las variables modificadoras más relacionadas con la variable dependiente o agravamiento, las introducimos en un modelo multivariante junto a la vacuna de fiebre amarilla (variable de exposición) (Tabla 12).

Tabla 12 ANÁLISIS MULTIVARIANTE                
Agravamiento Anual (-5%)
Vacuna de Fiebre Amarilla
Variables

Confusión

Alergias Tto. Antirre-troviral Infecciones

Repetición

Mantoux Nivel Inicial

CD4 200

Nivel Inicial

CD4 500

Prisión TBC

Pulmon

Toxo-plasmosis
p-value 0,58 0,64 0,44 0,89 0,36 0,49 0,15 0,37 0,45
OR 1,33 1,29 1,5 1,08 1,62 1,41 0,33 1,62 1,61
Agravamiento Anual (-100 células/l)                
Vacuna de Fiebre Amarilla                
Variables

Confusión

Candidiasis

Sistémica

Grupo de Riesgo Infecciones de

Repetición

Nivel Inicial

CD4 200

Nivel Inicial

CD4 500


Tabaquismo
TBC

Extrapulmonar

Trabajo
p-value 0,13 0,15 0,12 0,07 0,17 0,14 0,08 0,02
OR 2,26 2,15 2,29 2,72 2,17 2,29 2,62 4,33

Observamos las claras diferencias encontradas en la OR y en el valor p entre ambos modelos al introducir de una en una las variables confusoras más importantes en nuestra muestra.

III. 3 - Modelo Propuesto Tras Estudiar El Descenso De Linfocitos CD4 En Valores Porcentuales:

Tras asociar sucesivamente las variables se seleccionan de nuevo aqúellas que introducen mejoras en las estimaciones del valor p y la OR.

Se introduce también la variable edad en el momento de la detección de la infección VIH, tras su recodificación en 4 variables indicadoras, tomando como punto de corte el correspondiente a los cuartiles de la distribución. Se observa que el efecto no es lineal, manteniéndose por tanto como indicadora. No se observan por otra parte modificaciones importantes debidas a la edad.

Al estudiar el Agravamiento Anual (-5%), encontramos: (OR = 3,07; p-value = 0,19). OR ajustado por las variables: Vacuna, Prisión, TBC Pulmón, Infecciones de Repetición y Edad en la detección de la infecciónVIH. El modelo propuesto es escasamente predictor, aunque las variables en él recogidas parecen explicar el agravamiento sería necesario una muestra bastante mayor para extraer conclusiones.

 

III.4 Modelo Propuesto Tras Estudiar El Descenso De Linfocitos CD4 En Valores Absolutos:

Los resultados obtenidos se mantienen mucho más significativos que los obtenidos en el modelo anterior. Este modelo parece más sensible y se encuentran más variables relacionadas con el efecto y con la exposición.

Previamente a su introducción en el análisis multivariante, las variables Tabaquismo y Edad en el momento de la detección de la infección VIH, se recodifican en variables indicadoras distribuidas en cuartiles. Se observan efectos lineales tras introducir de este modo la variable Tabaquismo, por ello se introduce en el modelo como variable continúa. No se observan efectos lineales tras la introducción de la edad, por ello se mantiene con dicha recodificación en el modelo multivariante. Además se observan ligeras modificaciones tras la introducción de la edad en el análisis multivariante, dado que tras su introdución la OR cambia de 11,58 a 9,99 y el p-value pasa de 0,007 a 0,01. Por ello esta variable podría considerarse levemente modificadora del modelo propuesto.

Al estudiar la tendencia temporal de CD4 en valores absolutos (Agravamiento anual: -100 células/l) encontramos: (OR = 9,99; p-value = 0,01). OR ajustado por Vacuna, Nivel Inicial de Linfocitos CD4-200, TBC Extrapulmonar, Tabaquismo, Trabajo, Edad en la detección de la infecciónVIH.

DISCUSIÓN

Resulta llamativa la gran proporción de marineros infectados VIH vacunados contra la fiebre amarilla (36,2%), que como mínimo llegaría al 24,5% si entre los excluídos del estudio no hubiera otros vacunados. En cualquier caso no nos sorprende demasiado dado el alto porcentaje de la población de nuestra área que trabaja en caladeros del continente africano.

Hay que reseñar que no encontramos ningún caso de infección vacunal entre los individuos expuestos y que pese al pequeño tamaño muestral resultó muy trabajosa la recogida, selección y análisis de los datos por la gran cantidad de variables intervinientes y la prolija patología habitual de los pacientes infectados por el VIH.

Otra de las mayores dificultades del estudio consistió en documentar la fecha exacta de la exposición a la vacuna contra la fiebre amarilla.

No fue posible recabar la fecha exacta de la exposición en la mayoría de los casos, pese a la minuciosa y exhaustiva búsqueda realizada por responsables del servicio de vacunaciones de Sanidad Exterior de Vigo en sus archivos. Posiblemente algunos casos han sido vacunados en otros centros de Sanidad Exterior de España y en algunos casos tal vez fueron vacunados en Africa.

También sería importante mejorar la documentación acerca de la exposición a la vacuna, la fecha y el lugar de administración de la misma, recogiendo los datos de manera prospectiva en los reconocimientos médico-laborales efectuados en los Centros de Sanidad Marítima. Actualmente no están codificados todos los datos, referidos previamente, en el documento informático utilizado y únicamente se recoge si dicha vacunación se encuentra en vigor en el momento en que se realiza el examen de salud.

Podría existir por tanto un cierto sesgo de exposición debido a la variable utilizada, que incluye probablemente algunos marineros que se vacunaron previamente a haber adquirido la infección y en ellos no sería esperable efecto alguno. Es posible por tanto que el efecto real o la relación de la vacuna con el agravamiento sea incluso mayor a lo hallado. Se revisó además el nivel de CD4 en la fecha en que documentamos la exposición tras el correspondiente examen de salud médico-laboral, para evitar incluir infectados que tuvieran nivel de linfocitos CD4 menor de 200 células/l anterior a la vacunación.

En cuanto a los resultados del análisis de la regresión logística hay que indicar que en el modelo inicial utilizando como variable el porcentaje de linfocitos CD4 los resultados no fueron interesantes. Fue al realizar el segundo modelo cuando pudimos acercarnos al efecto real de la vacunación y comprobar que efectivamente la vacunación contra la fiebre amarilla influye en la rapidez de progresión de la infección por el VIH.

El modelo propuesto en el que se utilizó como variable dependiente el descenso anual del número total de CD4 parece predecir claramente el efecto de agravamiento. La vacuna atenuada contra la Fiebre Amarilla explica dentro del modelo y por sí sola el importante descenso del número total de linfocitos CD4 entre los individuos con peor evolución. Este modelo resulta pues mucho más sensible que el anterior. El efecto es poco estable dado el escaso tamaño de la muestra.

En el futuro, no obstante, sería necesario reevaluar ambos modelos y ampliar la muestra para observar si se mantienen las diferencias. Además el primer modelo es posible que sea más potente para definir el riesgo real de evolución a SIDA17.

Existen algunos indicios en algunas variables teóricamente confusoras, dado que alguna de ellas (infecciones del SNC), parece estar más relacionada con la vacuna que la propia variable utilizada. Esta cuestión podría analizarse en un estudio posterior y con una muestra de población más amplia.

Se han realizado otros estudios tras la administración de vacunas en personas con inmunodeficiencia por VIH buscando efectos adversos o secundarios a la vacunación. Así estudios recientes han demostrado un aumento transitorio de la replicación viral del VIH en el plasma o en las células mononucleares de sangre periférica, en personas VIH positivas, tras la administración de la vacuna antigripal. Otros estudios que utilizaron las mismas técnicas de laboratorio, sin embargo, no indican ningun incremento sustancial de dicha replicación. Además no se demostró en ningún caso en el nivel de CD4, ni progresión clínica de la enfermedad con complicaciones serias a la vacunación antigripal19,20.

En cualquier caso serían las vacunas atenuadas las candidatas a estudio, de mayor interés, para buscar efectos similares a los encontrados en el presente trabajo.

El uso de marcadores virales y linfocitos CD4, ha sido utilizado en otros estudios para buscar efectos secundarios y reacciones adversas a preparados vacunales en infectados VIH. Pese a ello se discute la validez del uso de dichos marcadores para dichos estudios21.

De cara a futuros estudios se podrían plantear varias posibilidades o estrategias. Además de los modelos utilizados, ya apuntamos la posibilidad de relacionar la exposición a la vacuna con los hallazgos clínicos como las infecciones del SNC. También podría estudiarse la carga viral, marcador de progresión de valor predictivo independiente22 de los linfocitos CD4 y que es utilizado en nuestra área sanitaria desde finales del año 1996.

Asimismo es factible estudiar de forma prospectiva la carga viral del agente vacunal mediante técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y determinar la respuesta inmunitaria a la vacuna mediante la determinación de anticuerpos contra el virus vacunal por técnicas de enzimuinmunoanálisis (ELISA).

BIBLIOGRAFÍA

1. Stratton Kr, Howe CJ, Johnston RB Jr, eds. Adverse Events Associated With Childhood Vaccines: Evidence Bearing on Causalty. Washington, DC: National Academy Press, 1994.

2. Organización Panamericana de Salud (O.P.S.). Enfermedades víricas transmitidas por artrópodos. En: Benenson AS, ed. El Control de las enfermedades transmisibles (OPS), (15ª ed). Washington,1992; 212- 217.

3. Ros A, Comesaña MJ, Sierra MT. Antecedentes sexuales de riesgo de marineros en Africa Subsahariana e infección por retrovirus. Medicina Marítima 1998; 1(6) (en prensa).

4. Hruska JF. Infecciones por bunyavirus y togavirus. En: Stein JH, ed. Medicina interna (3ªed). Barcelona, 1991; 1382-87.

5. Arrazola MP, Campins M, A y De Juanes JR. Vacunaciones en inmunocomprometidos. En vacunación en adultos. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene 1998; 1: 21-35.

6. ACIP. Yellow Fever Vacine. MMWR 1990; 39 (RR-6): 1-5.

7. Xunta de Galicia. Manual de Vacinas. Documentos Técnicos de Saúde Pública. Serie C. Nº 3. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servicios Sociais. Dirección Xeral de Saúde Pública, 1996.

8. Gascón J. El viajero infectado por el virus de inmunodeficiencia humana. Viajero y SIDA. En: Corachán M, Gascón J, Ruiz L, Batestini R, eds. Salud y viajes. Manual de consejos prácticos. Barcelona: Masson- Salvat, 1993; 91-106.

9. CDC.Use of vaccines and immune globulins for persons with altered immunocompetence. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).MMWR 1993; 42(RR-4): 1-18.

10. López-Vélez R, Pujol E, Armas M, Gascón J. Profilaxis de las infecciones asociadas al HIV: recomendaciones para viajeros. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995, 13 supl 2: 49-53.

11. Ortigao de Sampaio MB, Shattock RJ, Hayes P, Griffin GE, Linhares de Carvalho MI, Ponce de León et al. Increase in plasma viral load after oral cholera immunization of HIV infected subjects. AIDS 1998; 12(14): 145-50.

12. Gougeon Ml, Montaigner L. Apoptosis in AIDS. Science 1993; 260: 1.269-1.270.

13. Duke R, Ojcius D, Young JD-E. Suicidio celular en la salud y la enfermedad. Investigación y Ciencia. Febrero, 1997; 44-52.

14. Fernández Cruz E. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH): virología y etiopatogenia. En II Curso de Experto en Drogodependencias y SIDA. Málaga: ACIPAIS, 1995; 4 pt 13: 7-86.

15. Nájera R, Medrano L, Contreras G y Pérez L. Progresión de la infección por VIH y marcadores de progreso (I) [editorial]. Pub of SEISIDA 1996; 7: 281-285.

16. Burcham J, Marmor M, Dubin N, Tindall B, Cooper DA, Berry G et al. CD4% is the best predictor of development of AIDS in a cohort of HIV- infected homosexual men. AIDS 1991; 5: 365-372.

17. Saag M. Natural History of HIV-disease. En Broder S, Merigan TC, Bolognesi D, eds: Texbook of AIDS Medicine. Baltimore, Williams & Wilkins 1994; 45-53.

18. Fowke KR, D'Amico R, Chernoff DN, Pottage JC, Benson CA, Sha BE et al. Inmunologic and virologic evaluation after influenza vaccination of VIH-1-infected patients. AIDS 1997; 11(8): 1.013-21.

19. ACIP. Prevention and control of influenza. Persons infected with human immunodeficiency virus. MMWR 1994; 46 (RR-9): 6-7.

20. Rida WN, Lawrence DN. Some statistical issues in HIV vaccine trials. Stat Med 1994; 13(19-20): 2.155- 2.177.

21. Mellors JW, Muñoz A, Giorgi JV, et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med 1997; 126: 946-954.

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